Vamos falar sobre o Protocolo de Registro Seguro da SEGEAM?

Para alcançar índices de excelência na qualidade do serviço prestado à população amazonense, a Associação Segeam (Sustentabilidade, Empreendedorismo e Gestão em Saúde do Amazonas) tem desenvolvido um importante trabalho  de Gestão da Qualidade nas rotinas dos profissionais e das unidades de saúde. 

Enquanto instituição, temos focado em desenvolver protocolos com foco na Segurança do Paciente. Por isso, apresentamos o Protocolo de Registro Seguro que, entre outras coisas, tem o objetivo de determinar com segurança os tratamentos e procedimentos corretos aos pacientes. 

Preparamos um resumo do nosso Protocolo de Registro Seguro a fim de reunir os pontos principais da nossa política. Todos os profissionais que atuam na Associação estão treinados para agir dentro das normas instituídas pelos 

A Política de Registro Seguro Multiprofissional da SEGEAM  é formulada por 6 diretrizes:

1.  Promover o registro adequado dos cuidados prestados ao paciente;
2. Realizar a organização padronizada dos documentos e prontuários, caso a Segeam for responsável pela gestão (Ex. Programa Pé Diabético, Melhor em Casa);
3. Criar um histórico coeso das atividades, intervenções e cuidados prestados ao paciente;
4. Resguardar o básico de informações que precisam estar contidos nos prontuários para um histórico de qualidade; 
5. Estimular os colaboradores da Segeam a realizarem registros seguros e com informações de qualidade;
6. Mitigar falhas no processo de gestão de documentos.

Lembre-se: as diretrizes da Segeam especificam os papéis de cada profissional envolvido no processo de registro seguro de nossos pacientes.

Você sabia que existe uma ordem correta para organização do prontuário dos pacientes?

O prontuário do paciente assistido pelos colaboradores Segeam no ambulatório de feridas e egressos, devem estar organizados e dispostos na seguinte ordem: 

1. Prescrições da Equipe Multiprofissional
2. Evoluções e anotações da equipe multiprofissional
3. Exames complementares
4. Protocolos realizados
5. Plano e Projeto terapêutico
6. Admissão do paciente
7. Deterioração Clínica
8. Termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE)
9. A organização do prontuário de acordo com a ordem descrita facilita a localização dos documentos sensíveis e minimiza a possibilidade de perda.

Enfermeiro(a) Segeam, você sabe seu papel no registro seguro de nossos pacientes?

Deve conter os seguintes instrumentos:

1. Admissão de enfermagem;
2. Avaliar o risco e complexidade dos cuidados;
3. Plano de enfermagem e prescrição de enfermagem;
4. Evolução de enfermagem feita pelos enfermeiros;
5. Registros diários das atividades básicas realizadas no período.

Pode ser diária ou conforme a necessidade de novos registros importantes devido a alterações na condição clínica ou comportamental do paciente. Itens necessários:

1. Data e hora dos registros;
2. Tempo de internação do paciente em dias;
3. Hipótese diagnóstico que gerou o internamento;
4. Nível de consciência, estado geral do paciente;
5. Queixas do paciente no período;
6. Riscos aos quais o paciente poderá estar submetido;
7. Procedimentos realizados pelo enfermeiro no período;
8. Avaliação geral do enfermeiro contemplando o grau de complexidade de cuidados de enfermagem a que o paciente está submetido e condição de pele, drenos, curativos, condições de transferência e alta;
9. Avaliação dos registros dos técnicos de enfermagem fechando os balanços eadequando informações

Médicos e Fisioterapeutas também possuem um papel importante no Registro Seguro dos pacientes.

Identificação do Paciente;

Anamnese;

Exame Físico;

Exames complementares;

Diagnóstico/hipóteses diagnósticas;

Plano Terapêutico;

Anotações diárias sobre a evolução do estado do paciente.

A evolução deve ser preenchida, de forma sistemática, sempre que o paciente for atendido por algum membro da equipe assistencial e nas intercorrências. Deve conter o registro de informações obtidas do paciente e/ou de seus acompanhantes sobre sua situação clínica, novos achados de exame físico, parâmetros de controle e alterações de exames laboratoriais.

De acordo com Resolução do COFFITO-414/2012 e com a rotina do serviço de Fisioterapia, o registro no prontuário deverá ser realizado após a assistência fisioterapêutica prestada e deverá ser composto de:

Data e horário do atendimento;

Exame clínico/físico no momento da intervenção com a descrição do estado de saúde físico-funcional, assim como o gerenciamento da dor;

Resultados de testes funcionais e/ou escalas realizadas durante o atendimento, bem como descrição de exames complementares realizados previamente;

Descrição do diagnóstico fisioterapêutico considerando a condição de saúde físico-funcional do paciente, estabelecendo o provável prognóstico que compreende a estimativa de evolução do caso;

Descrição do projeto terapêutico e/ou protocolo aplicados, relatando os recursos, métodos e técnicas utilizados e o(s) objetivo(s) terapêutico(s) a ser(em) alcançado(s);

Descrição da evolução do quadro de saúde do paciente, eventuais intercorrências e impedimentos para realização das condutas/atendimento fisioterapêuticos.

Nutricionistas e Psicólogos da SEGEAM também possuem um procedimento adequado na hora do Registro Seguro. 

Na primeira consulta:

1. Identificação do paciente, salvo se tal já tiver sido anteriormente por outro profissional da equipe;

2. Triagem nutricional;

3. Identificação do nível de assistência de nutrição para estabelecer conduta dietoterápica adequada;

4. Anamnese alimentar e nutricional;

5. Avaliação do estado nutricional;

6. Hipótese diagnóstico de nutrição, e se couber, diagnóstico nutricional;

7. Determinação das necessidades nutricionais específicas, quando aplicável, com base na avaliação do estado nutricional realizada;

8. Prescrição dietética: obrigatoriamente, data, horário, características.

Nos atendimentos subsequentes:

1. Data e horário;

2. Alteração da conduta dietética, em função da avaliação da aceitação e tolerância digestiva;

3. Exame físico nutricional, antropometria e avaliação bioquímica;

4. Diagnóstico nutricional, efetuado a partir da reavaliação nutricional do paciente;

5. Outros itens relevantes, conforme o caso.

De acordo com o Código de Ética Profissional do Psicólogo RESOLUÇÃO CFP Nº 010/05, é dever deste respeitar o sigilo profissional a fim de proteger a intimidade das pessoas, grupos ou organizações. Assim, o psicólogo compartilhará somente informações relevantes para qualificar o serviço prestado.

Deve conter:

1. Exame do Estado Mental do Paciente;

2. Conduta;

3. Frequência e objetivos;

Essa é a política de Registro Seguro trabalhada com e para os profissionais da SEGEAM. Gostou? 

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